Esta semana comemorou-se o Dia Mundial do Lupus, patrocinado pela Federação Mundial do Lupus (World Lupus Federation), visando esclarecer a população e alertar para sinais que podem se relacionar com a doença. Como a doença acomete as pessoas? Quais seus principais sintomas e sinais? Que cuidados devem ter pessoas portadoras de lupus?

Lupus é uma doença inflamatória auto-imune, crônica, que pode acometer somente a pele (lupus discóide) mas pode acometer vários órgãos e sistemas, como rins, coração, vasos sanguíneos pelo corpo, o chamado lupus eritematoso sistêmico. A imunidade do paciente é ativada e leva (através de diferentes mecanismos) à inflamação de variados locais pelo corpo, provocando inúmeros problemas de saúde, que variam desde cansaço extremo até funcionamento inadequado dos rins (nefrite lúpica), problemas cardíacos e circulatórios, aumentando muito o sofrimento destes pacientes. 

No Brasil e no mundo, a maioria dos acometidos é do sexo feminino, principalmente adolescentes  e jovens adultos. Na adolescência, a apresentação inicial do lupus envolve principalmente distúrbios renais relacionados à nefrite lúpica, como sangramento urinário (hematúria), perda de proteínas na urina (proteinúria), pressão alta (hipertensão arterial) e pode progredir para a doença renal crônica, necessidade de diálise e transplante ao longo do tempo. 

O cuidado e acompanhamento pelo nefrologista pediátrico em conjunto com o reumatologista pediátrico é de fundamental importância  para os cuidados da criança e adolescente lúpico. Se você conhece alguma criança ou adolescente com lupus, esclareça os pais sobre a necessidade de acompanhamento nefrológico. Juntos, todos podemos ajudar! 

O impacto sobre a saúde de pacientes adultos da infecção pelo vírus SARS-COV2 , responsável pela COVID-19, é, em sua maioria, já conhecida pela maior parte da população. Ainda após tanto tempo passado do início da pandemia, novos relatos sobre sintomas prolongados após a fase inicial da doença acontecem diariamente. Pouco se discute, contudo, sobre as alterações renais e urinárias da COVID sobre os rins e trato urinário em pacientes pediátricos. 

Vário artigos na literatura médica relataram a gravidade de um quadro envolvendo vários sistemas, chamada de "Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C)"_Síndrome Inflamatória Multisistêmica Pediátrica_SIMP, em português. A gravidade de comprometimento de diversos órgãos como coração, pulmões, fígado, cérebro, intestinos, pele e rins estão asssociados à importante morbidade e mortalidade em crianças e adolescentes, levando a longos períodos de necessidade de tratamento em Unidades de Terapia Intensiva. Cansaço excessivo, pele vermelha, olhos vermelhos, dores de cabeça, convulsões, confusão mental, dor abdominal e diarréia, tosse e falta de ar progressiva podem ser manifestações associadas à infecção pelo coronavírus e sinais iniciais de SIMP. Neste contexto, a injúria renal aguda (IRA) associada à SIMP pode ocorrer em maior ou menor grau entre 30 e 50% dos casos. A retenção de líquidos que pode ocorrer nesta situação associa-se à elevação da mortalidade nestes pacientes em cuidados intensivos. 

A Organização Panamericana de Saúde (PAHO), entidade ligada à OMS na América Latina, publicou recentemente orientações para o tratamento de crianças com SIMP (para acessar, clique aqui ). 

Apesar do número menor de pacientes com quadros graves em comparação com pacientes adultos, as perdas e sequelas em pacientes e seus familiares são inestimáveis e a vacina contra COVID-19 em crianças e adolescentes tem papel fundamental na redução destes números. Artigo recente em publicação do CDC (Centers for Disease Control and Prevention, dos Estados Unidos) apontou que a efetividade de 2 doses( da vacina em crianças ) contra SIMP é de 91% (para ler o artigo_ em inglês_ clique aqui ). Este número é expressivo e objetivo. 

Uma outra dúvida frequentemente referida pelos pais é sobre o uso de medicamentos imunossupressores devido à doenças que acometem os rins (síndrome nefrótica, nefrite lúpica, transplantados de rins). Para controle da doença renal, seu uso deve ser interrompido ou alterado somente em casos selecionados. Após a vacinação, pode haver interferência sobre a produção de anticorpos protetores, mas isto NÃO contraindica a vacinação. Somente em casos onde a dose de corticóide é muito elevada (nas primeiras semanas de indução de remissão de síndrome nefrótica), pode-se adiar a vacinação por alguns dias/semanas, na tentativa de otimizar a produção de anticorpos protetores. 

Por fim, alguns pais já me questionaram se "devem vacinar ou não seus filhos". 

Eu pergunto, "você já teve algum conhecido, parente, criança ou adulto que morreu de COVID?". 

Eu conheço mães de crianças que morreram por COVID numa época que não havia vacina para estas crianças e adolescentes. Tenho certeza que elas dariam tudo para voltar no tempo e vaciná-los. Poderiam estar conosco aqui, hoje a agora. 

Pensem nisso. 

Existe muita dificuldade em compreender sintomas que muitas vezes são tão subjetivos, que pessoas padecendo desta doença podem sofrer por meses indo de médico em médico, até receber o diagnóstico. 

O lupus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença que afeta geralmente mulheres jovens mas que pode acometer crianças e adolescentes, bem como do sexo masculino. Sintomas gerais como cansaço extremo, febre intermitente, palidez e dores articulares podem ser sinais de lupus. 

O lupus acomete os rins de crianças e adolescentes em até 50% quando da apresentação inicial, o que chamamos de nefrite lúpica, resultando em hipertensão arterial e piora da função renal. 

Hematúria (sangramento urinário) e proteinúria (manifesta como "espuma na urina"_espumúria) são sinais de acometimento renal. 

Reumatologistas e nefrologistas pediátricos acompanham conjuntamente estes pacientes, que necessitam de longo acompanhamento  para controle da doença. 

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Por que uma criança apresenta sangue na urina? 

O sangramento urinário, também chamado de hematúria, é fonte de grande preocupação por parte dos pais. Ela pode refletir diferentes problemas renais e urinários e exige investigação urinária rigorosa. Em crianças muito pequenas pode estar relacionado a tumores renais e à eliminação de cálculos urinários, o que ocorre em todas as faixas etárias também. Também pode ser reflexo de doenças renais como as glomerulonefrites, que podem estar associadas à pressão arterial elevada (hipertensão arterial) e à perda de proteínas urinárias (proteinúria). Todos estes problemas possuem importantes consequências a médio e longo prazo que necessitam de pronto reconhecimento e investigação. O profissional mais indicado para conduzir estes procedimentos é o Nefrologista Pediátrico. Agende sua consulta! 

O termo "bexiga neurogênica" refere-se ao funcionamento anormal da bexiga devido à uma lesão em parte ou todos os feixes nervosos que chegam e saem da bexiga em direção ao cérebro. Pode ocorrer em crianças que nascem com problemas congênitos da coluna (como mielomeningocele), tumores que foram ressecados na coluna ou em região próxima, traumas graves da coluna (atropelamentos, quedas de grande altura) e em algumas crianças com problemas cerebrais (como encefalopatias crônicas_em alguns casos chamados de "paralisia cerebral", termo a meu ver inadequado, pois o cérebro não está "paralisado"). A bexiga neurogênica favorece infecções de repetição e com o tempo pode lesar os rins, fazendo com que a criança piore da função renal, podendo levar nos casos mais graves à necessidade de diálise ou transplante. O tratamento da bexiga neurogênica inclui o uso de medicamentos que atuam sobre a bexiga e em casos selecionados a sondagem intermitente e até cirurgia nos casos mais graves. O tratamento visa melhorar a qualidade de vida destas crianças e de suas famílias. O nefrologista pediátrico é o profissional mais experiente no cuidado aos pacientes com esta condição. 

Fonte da foto: https://bit.ly/3ur4aE2

Uma das principais dificuldades em reconhecer problemas renais é que muitos deles são indolores. A criança não se queixa de dor para urinar nem de dor abdominal ou nas costas. A presença de sangue visível na urina assusta e é motivo de ida aos prontos atendimentos. Mas e quando só há espuma?

A presença de espuma em grande quantidade pode ser consequência da presença de proteínas na urina em grande quantidade. Isto sim, é sinal de problema renal e deve ser investigado, mesmo que a criança não sinta dor e nem "inche" (edema), principalmente se há historia familiar de problemas renais na família. 

A presença persistente e em grande quantidade de espuma na urina (espumuria) deve sempre ser investigada. O profissional mais gabaritado para isso é o Nefropediatra. Lembre-se: quanto mais precoce o diagnóstico, maiores as chances de prevenir danos renais futuros.

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Muitos pais ficam literalmente INCRÉDULOS ao serem informados pelo médico ultrassonografista que o filho(a) está com cálculo urinário. Será possível? 

SIM! Diversos trabalhos em diferentes países apontam para uma quantidade progressivamente maior de crianças com cálculos urinários. Existem várias causas para isso: 

- uma dieta inadequada, principalmente rica em sódio e com pouca ingestão de água ao longo do dia, levam à alterações bioquímicas da urina, notadamente uma maior concentração (a urina fica proporcionalmente com "menos água" por cada litro produzido, favorecendo a aproximação de cristais e consequente aglutinação) e uma maior excreção de cálcio na urina. Este conjunto favorece muito a formação de cálculos urinários; 

- diferentes mutações genéticas fazem com que haja um transporte inadequado de algumas moléculas pelos túbulos renais, seja dificultando sua reabsorção ou promovendo sua maior excreção. Diferentes substâncias em excesso na urina podem se agregar e facilitar a formação de cálculos, como cálcio, ácido úrico, oxalato, cistina, dentre outras. Ainda assim, mesmo doenças ligadas à maior excreção de oxalato, por exemplo, podem estar associadas a distintas mutações (no caso da hiperoxalúria, por exemplo, existem 3 subtipos);

- o maior uso de drogas que potencialmente podem induzir à hipercalciúria, como o topiramato, tornam necessário o monitoramento adequado, permitindo muitas vezes identificar a maior excreção de cálcio urinário e até mesmo a presença de pequenos cálculos renais antes mesmo de sua manifestação clínica!

- algumas forma de distúrbios metabólicos urinários são genéticos e podem ser herdados de uma geração a outra. Na prática, filhos(as) de pais sabidamente com litíase urinária possuem uma maior chance de virem a ter cálculos urinários. 

O profissional mais preparado para investigar cálculos urinários na infância e adolescência é o NEFROPEDIATRA. A pronta IDENTIFICAÇÃO DO MOTIVO ATRAVÉS DO QUAL o cálculo se formou é fundamental para a PREVENÇÃO DA FORMAÇÃO DE CÁLCULOS FUTUROS.  

As pessoas têm uma facilidade em suspeitar de problemas ligados a diferentes órgãos quando os sinais e/ou sintomas são evidentes. Uma criança que tosse e tem falta de ar muito provavelmente tem algum problema pulmonar. Nas que estão com diarreia ou constipação ("intestino preso"), até prova em contrário, algum problema do trato gastrintestinal. Quais são as possíveis manifestações de algum problema renal ou urinário na infância? 

A suspeita ou descoberta de algum problema renal ou urinário pode se dar de diversas maneiras. É comum a gestante (sim, a gestante!) procurar o nefropediatra querendo saber o diagnóstico de alterações renais e urinárias observadas ao ultrassom ainda antes do nascimento. As alterações do aparelho urinário são as mais frequentes aos olhos dos ultrassonografistas e são responsáveis por inúmeros problemas após o nascimento, desde infecções urinárias de repetição, quanto até a perda de função de um ou de ambos rins. 

Ainda durante a gestação, outras situações podem estar relacionadas a problemas genéticos do trato genitourinário, mas  que a maior parte do público leigo jamais imagina. O aumento do volume uterino devido ao aumento da produção de líquido amniótico na gestação (polidrâmnio) e seu oposto, o pequena quantidade de líquido amniótico (oligoâmnio) e, consequentemente, um menor volume uterino, podem resultar de problemas renais, pois a urina do feto contribui para o volume do líquido amniótico. 

Outras malformações também são igualmente importantes devido ao impacto sobre o funcionamento do trato urinário inferior. A bexiga tem a função de armazenar e eliminar/expulsar a urina para o meio exterior. Para exercer sua função de modo adequado, é necessária a interação com a medula espinhal, nervos que transmitem impulsos nervosos e a coordenação do cérebro e de partes especializadas ali presentes, como o centro da micção. Crianças com malformações da coluna, como mielomeningocele, já nascem com um funcionamento anormal do trato urinário, o que poderá impactar sobre toda a vida da criança. 

A divulgação destas situações tão diversas e inesperadas é de fundamental importância para um diagnóstico precoce e adequado tratamento. Dentre a abordagem multidisciplinar que todas estas situações exigem, o nefrologista pediátrico é profissional fundamental no auxílio à criança e à sua família.